Comunicação e Expressão

Resenha Crítica

Acompanhamento Nutricional Pós-Cirurgia Bariátrica

Mônica Regina e Gisele Galeno

Esta resenha apresenta de maneira breve a importância do acompanhamento nutricional e como deve ser a postura de uma pessoa que se submeteu à cirurgia bariátrica, em relação à alimentação. Cirurgia esta que baseia - se na reeducação tanto nutricional, quanto física e psicológica de uma pessoa que está muito acima do seu peso. Para tratar o assunto, o grupo recorreu à pesquisas direcionadas às definições e comentários de especialistas neste assunto, que tem sido cada vez mais freqüente na mídia. Tais especialistas como: Magda Rosa Ramos Cruz, Ivone Mayumi Morimoto (2004), os escritores do livro “Obesity Surgery for the Morbidly Obese Patient” - Cirurgia Para os Pacientes Obesos Mórbidos - Buffington CK e Cowan GSM Jr. (2000), e a equipe nutricional da clínica Franco e Rizzi (2009) - clínica especializada em cirurgia contra obesidade.

É imprescindível o acompanhamento nutricional no período pós-operatório da cirurgia bariátrica, pois o paciente passará por inúmeras modificações de hábitos alimentares para sempre. Destacam-se as palavras das especialistas na área nutricional no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, Magda Cruz e Ivone Morimoto:

É importante identificar erros e transtornos alimentares, promover expectativas reais de perda de peso, preparar o paciente para a alimentação no pós-operatório e verificar o potencial do paciente para o sucesso da cirurgia. (Cruz & Morimoto, 2004).

A definição destas duas especialistas quanto ao processo pós cirúrgico bariátrico traduz que o término da cirurgia em si não é o fim do tratamento, mas sim o começo de uma grande jornada contra a balança. O sucesso deste procedimento depende muito do que a pessoa passa a comer nessa nova fase da vida.

Segundo Cruz e Marimoto (2004), após a alta hospitalar o paciente segue um plano gradual de reintrodução de alimentos, com um consumo energético inicial de 300 Kcal/dia a 350 Kcal/dia, atingindo aproximadamente 700Kcal na terceira semana.

A perda de peso é muito aparente principalmente durante as duas primeiras semanas após a cirurgia devido à baixa ingestão de alimentos. De acordo com a equipe de nutrição da clínica Franco e Rizzi, o paciente necessita passar por um período de 30 dias com uma dieta baseada em líquido (ralo e coado), com volume e fracionamento controlados. Esses líquidos podem ser: chás claros, sucos de frutas naturais diluídos e coados, água, leite de vaca desnatado ou soja, água de côco, caldo de carnes, e “gatorade”.

A razão de esta dieta apresentar essas características não é pela perda de peso, mas sim de ajudar na cicatrização do estômago. Por isso, é tão importante que um nutricionista acompanhe o paciente que acabou de fazer esta cirurgia, para que haja um equilíbrio alimentar, distribuindo-os de maneira equilibrada ocasionando a oferta de nutrientes e ingestão de volume hídrico adequado. E, além disso, analisando também se há ou não a necessidade de suplementação nutricional.

No fim desta fase da dieta o paciente pode passar a ingerir alimentos sólidos (mastigando-os bem), porém de volumes reduzidos e de melhor qualidade. A sensação de pouca fome e saciedade precoce é perceptível logo nos primeiros meses, auxiliando bem no processo de recuperação e perca de peso.

Após a estabilização, o paciente deverá retornar a cada seis meses no nutricionista. Segue algumas dicas da equipe nutricional da Clínica Franco e Rizzi, direcionadas às pessoas que estão se recuperando da cirurgia bariátrica:

* Reserve 30 – 40 minutos para as refeições;

* As porções devem ser pequenas;

* Utilize talheres pequenos (sobremesa);

* Ingerir os líquidos nos intervalos das refeições;

* É extremamente importante mastigar os alimentos até que eles se encontrem completamente triturados;

* Valorize o consumo de alimentos protéicos: carnes magras, leite e derivados de soja.

Em abril do ano de 2009, o site G1 da Globo divulgou a caso da complicação pós-cirúrgica de Chiquinho Scarpa. Exemplo ideal de como um paciente recém operado não deve proceder:

Na quarta-feira (29.04), Roberto Tullii, médico e amigo de Scarpa, informou ao G1 que o empresário foi levado às pressas ao hospital porque bebeu em excesso, de uma só vez, suco de pêssego. Isso teria dilatado demais a região abdominal, recém-operada. “Ele estava com o abdome excessivamente dilatado, vomitava e tinha muita dor”, contou o médico. (Site G1 Globo Notícias: 2009)

Com base nas definições e comentários dos especialistas apresentados, entendemos que o papel do nutricionista no período pós-operatório da cirurgia bariátrica é mais do que fundamental, é indispensável. Aprendemos de maneira mais detalhada como deve ser a alimentação inicial e quais os alimentos ideais a serem ingeridos. Notamos também que todas as clínicas que oferecem este serviço possuem uma equipe de nutricionistas especializados e capacitados a acompanhar e orientar os pacientes que estão se preparando, e os que já passaram pelo procedimento cirúrgico bariátrico. Pudemos ver como fica complicado o quadro de saúde de um paciente que não segue adequadamente estas orientações. Para um obeso que sonha em emagrecer a realização do alvo desejado depende não somente dele mesmo e das proporções alimentícias, mas também de quem as prescreve.

Bibliografia

Disponível em:

http://www.francoerizzi.com.br/nutricao.htm
Acessado em:

02.12.09

Disponível em:

http://www.nutricaoempauta.com.br/lista_artigo.php?cod=204

Acessado em:

02.12.09

Disponível em:

http://www.scielo.br/pdf/rn/v17n2/21139.pdf

Acessado em:

05.12.09

Disponível em:

http://g1.globo.com/Noticias/SaoPaulo/0,,MUL1104696-5605,00-EM+NOTA+HOSPITAL+INFORMA+QUE+CHIQUINHO+SCARPA+SE+RECUPERA+BEM.html

Acessado em:

05.12.09

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A importância do Atendimento Nutricional no Pré e Pós - Operatório

No pré-operatório

Por meio da avaliação nutricional, detalhada no pré-operatório, obtêm-se informações importantes sobre o estilo de vida, hábitos alimentares e estado nutricional do paciente.
A avaliação do estado nutricional é feita a partir da análise de exames laboratoriais (hemograma completo, dosagem sanguínea de proteínas totais e frações, ferro sérico, vitamina B12, ácido fólico e zinco, além de colesterol total e frações, triglicerídeos, creatinina, ácido úrico e uréia), IMC atual, peso habitual, presença de doenças associadas, história mórbida familiar (HMF), pregressa (HMP), atual (HMA) e anamnese alimentar, a qual inclui métodos de freqüência de consumo alimentar e recordatório 24 horas.
Somente após a avaliação nutricional, pode-se afirmar se há ou não indicação de cirurgia para o paciente. Vale ressaltar que a equipe multidiscilpinar (cirurgião, nutricionista, fisioterapeuta, psicóloga e psiquiatra) se reúne para discussão de casos e emitem laudos, liberando o paciente para a cirurgia.
Utiliza-se o Guia Alimentar da Pirâmide dos Alimentos, como instrumento para ensinar ao paciente as práticas alimentares saudáveis. O nutricionista preenche uma pirâmide alimentar em branco com a alimentação relatada no recordatório de 24h; a seguir, explica ao paciente os princípios da alimentação equilibrada, segundo esse guia, e pede que ele compare a pirâmide preenchida com a pirâmide ideal. O paciente emite então a sua opinião sobre as providências a serem tomadas para melhorias na sua alimentação.
Os benefícios da alimentação equilibrada no pré-operatório são esclarecidos ao paciente, quais sejam: melhores resultados no pós-operatório, traduzidos em uma melhor cicatrização da ferida cirúrgica e menor incidência de complicações nutricionais tardias.
Após um período de 15 dias verifica-se quanto das metas estabelecidas foram alcançadas e realiza-se, também, nova pesagem para verificar se houve redução de peso. É apresentado ao paciente o esquema alimentar que será utilizado nas primeiras semanas de pós-operatório, para que haja tempo para esclarecimento de todas as suas dúvidas, o que influencia nos aspectos de segurança e confiança em relação à cirurgia.
Outro fator observado neste momento é a mastigação do paciente e a distribuição de suas refeições durante o dia. O paciente é estimulado a fazer 6 refeições ao dia, adaptando-as ao seu ritmo de vida e aproximando-se do esquema de refeições necessário no pós-operatório.
A família é envolvida no processo devido ao seu papel primordial no apoio ao paciente no pós-operatório, sendo este estimulado a comparecer na segunda consulta com um ou mais familiares que possam ajudá-lo.

Intra-hospitalar

O cirurgião, ou o residente, prescreve a dieta considerando o dia de alimentação via oral, no pós-operatório, da seguinte maneira: "1º PO gastroplastia" ou "2º PO gastroplastia" com a finalidade de diferenciar a prescrição em relação às dietas líquidas sem limitação de volume. A dieta é de consistência líquida, em horários regulares e o volume não deverá ultrapassar 50mL por refeição, para não provocar náuseas e vômitos.
A dieta padronizada para o primeiro e o segundo dias de alimentação após a cirurgia tem como objetivo facilitar o processo de digestão e posterior esvaziamento gástrico, além de impedir que resíduos possam aderir à região grampeada, sendo oferecidos apenas líquidos coados. O leite é introduzido apenas no segundo dia de alimentação, caso o paciente tenha apresentado boa tolerância à alimentação no primeiro dia.
É sugerido ao paciente que leve água de coco na internação e que esta seja ingerida em pequenos goles, totalizando um volume mínimo de 500mL durante o dia, o que faz com que o consumo energético mínimo do paciente seja de 240kcal/dia.
A alta hospitalar ocorre geralmente no terceiro dia pós-operatório, o qual coincide com o segundo dia de alimentação. Quando o paciente permanece internado por um período maior, segue-se o mesmo esquema do segundo dia, com modificações apenas nos ingredientes das sopas e sucos, com a finalidade de variar o sabor das preparações.

No pós-operatório

Enfatiza-se a importância do Aconselhamento Nutricional cuidadoso no pós-operatório, pois o paciente passará por inúmeras modificações de hábitos alimentares. Segundo Antonini et al., somente o acompanhamento nutricional adequado garante o sucesso da cirurgia, evitando complicações, como vômitos, intolerância alimentar e perda de peso insuficiente.
Após a alta hospitalar, o paciente segue um plano gradual de reintrodução de alimentos, com um consumo energético inicial de 300kcal/dia a 350kcal/dia, atingindo aproximadamente 700kcal na terceira semana. Durante a primeira semana o paciente recebe uma dieta líquida completa, com um volume de 50mL por refeição, totalizando 8 refeições ao dia. Na segunda semana, há evolução para consistência pastosa com um volume máximo de 100mL e, na terceira semana, é introduzida a alimentação de consistência normal, com volume máximo de 150mL por refeição.
Durante as consultas de pós-operatório, salienta-se a necessidade de atenção constante quanto à mastigação até que o alimento se torne pastoso na boca, bem como quanto à importância de não consumir maior quantidade de alimentos do que a recomendada e de fazer as refeições em ambiente calmo, tranqüilo e nunca apressadamente. Para garantia de uma boa hidratação, alerta-se sobre a vigilância quanto à ingestão de líquidos, em pequenas quantidades, nos intervalos entre as refeições e nunca durante, para evitar dilatação do estômago e interferência no processo digestivo, dando preferência à água de coco e às bebidas isotônicas, devido ao aporte de vitaminas e minerais. Além disso, recomenda-se que, quando consumidos alimentos ou bebidas muito quentes ou muito geladas, estes sejam mantidos por um tempo suficiente na boca, para que haja adequação da temperatura antes da deglutição.
No momento da evolução do esquema alimentar de uma semana para a outra, o paciente é orientado a observar se terá condições de consumir a quantidade indicada, maior que a da semana anterior. Recomenda-se um cuidado especial na primeira refeição. Caso esteja farto antes de consumir a quantidade indicada, é orientado a parar.
Na terceira semana, com o início da alimentação de consistência normal, sendo evitados, no primeiro dia de dieta, carne vermelha e vegetais crus, devendo ser realizada uma evolução gradual durante a terceira semana, conforme a tolerância. Alimentos causadores de flatulência são evitados inicialmente, assim como bebidas gaseificadas, doces e gorduras. O paciente é orientado quanto à possibilidade de apresentar intolerância à carne vermelha e ao leite.
Após 21 dias de pós-operatório, o paciente deverá consultar o serviço de nutrição, que fará nova avaliação nutricional, verificando as alterações de hábitos alimentares, intolerâncias alimentares, peso perdido, presença de vômitos e diarréia ou constipação.
Com esta avaliação deverá ser feita também uma nova proposta alimentar, de acordo com as condições clínicas e socioeconômicas do paciente, além de ser iniciada a suplementação de vitaminas e minerais, devido à baixa ingestão alimentar.
A partir desse momento, o paciente deverá comparecer a consultas com o nutricionista, mensalmente, para dar continuidade ao tratamento. O procedimento nas consultas deve incluir recordatório de 24 horas e a freqüência alimentar, avaliando-se os alimentos consumidos para garantia de ingestão mínima de 40g a 60g de proteínas por dia, 1 200mL de líquidos e as necessidades de vitaminas e minerais, segundo as Ingestões Dietéticas de Referência (DRI). Verifica-se, também, a mastigação, a presença de intolerâncias alimentares, mudanças no funcionamento intestinal e a freqüência de náuseas e vômitos.

Indicação para Cirurgia Bariátrica

As cirurgias antiobesidade podem ser divididas em procedimentos que:

1) limitam a capacidade gástrica (cirurgias restritivas);

2) interferem na digestão (os procedimentos mal-absortivos) e

3) uma combinação de ambos as técnicas.

Indicações para a cirurgia bariátrica devem preencher alguns critérios, como IMC maior que 40 kg/m² ou IMC acima de 35 kg/m², associado com doenças com, no mínimo, 2 anos de evolução e que melhorem com a perda de peso, como diabetes melito e hipertensão arterial, doenças osteoarticulares (principalmente de membros inferiores), apnéia do sono, histórico de falha de tratamentos conservadores prévios e ausência de doenças endócrinas como causa da obesidade.

Cuidado especial deve ser dado a pacientes portadores de dependência de etílicos pela sua associação com má evolução pós-operatória e risco de morte.

No pré-operatório, o paciente precisa ser informado das mudanças significativas pelas quais ele atravessará. Um acompanhamento psicológico fornece condições para que o paciente perceba a amplitude do processo que passará e o ajuda a tomar decisões mais conscientes e de acordo com seu caso particular. A cirurgia bariátrica deve ser contra-indicada em qualquer caso em que o paciente não esteja plenamente de acordo com a cirurgia ou não seja capaz de apreciar as mudanças que ocorrerão após a operação, quer por transtornos psiquiátricos ou por incapacidade cognitiva.

Cirurgia bariátrica para adolescentes muito obesos

A obesidade grave em adolescentes entre 12 e 18 anos é indicação para cirurgia bariátrica de acordo com o Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos. A gastroplastia é o procedimento de escolha nestas situações. Foram operados 33 adolescentes entre 1981 e 2001 com média de índice de massa corporal (IMC) de 52 e média de idade de 16 anos e que apresentavam comorbidades como hipertensão, diabetes, apnéia do sono, refluxo gastroesofágico, incontinência urinária, ovário policístico e asma. Não houve mortes nem fístulas pós-operatórias. Como complicações ocorreram: um caso de embolia pulmonar, infecção de ferida operatória em cinco pacientes, três estenoses de anastomoses gastro-jejunais, tratadas endoscopicamente, e úlcera marginal em quatro casos. Como complicações tardias houve um caso de obstrução de intestino delgado e seis hérnias incisionais.

Ocorreu perda substancial de peso nestes pacientes e as comorbidades desapareceram um ano após a cirurgia. Houve retorno à vida normal, ressocialização dos pacientes com conclusão de cursos secundários e universitários.

Os autores concluíram que a cirurgia bariátrica em adolescentes é segura, havendo perda significante de peso com remissão das comorbidades, e promove a ressocialização dos operados.

vídeo da técnica de fobi-capella